3月，广州市黄埔花园社区居委会主任蒋春霞开始组织今年的癌症筛查工作。筛查工作有两项，难度却截然不同。一项是“宫颈癌+乳腺癌”筛查，面向35岁至60岁、没有固定工作的常住女性居民，按照往年经验，800个名额通常到了夏天就会报满，甚至还需要“抢”；另一项是大肠癌筛查，面向50岁至74岁的常住居民，经过社区工作人员的反复劝说，去年直到年底，380个名额才报满。
“去年有20多位居民大肠癌初筛结果异常，今年筛查的60多位居民中，也有3人结果异常。”蒋春霞告诉《中国新闻周刊》。她所在的社区从去年开始大肠癌基因筛查试点，一些还没有出现症状的患者，在癌症早期就得到了干预。今年，社区要动员去年未完成筛查的适龄居民，这部分人对筛查的认知更加不足，往往觉得自己没有症状，就没必要检查。“不少居民一听到‘癌’，就本能地抗拒。这种情况在老年男性群体中尤为明显。”
两个项目的冷热差异，与筛查开展时间、检查手段和居民认知程度等多种因素有关。蒋春霞认为，与宫颈癌、乳腺癌相比，目前一些居民对大肠癌的认知还相对有限。社区的动员工作，是为了推动癌症筛查“最后一公里”的落地。近年来，国内多地都陆续开展了癌症筛查项目，广州就是最早实施大肠癌筛查的地区之一。
2023年10月，国家卫生健康委等13个部门联合制定的《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》提出，到2030年，总体癌症5年生存率要达到46.6％。国家癌症中心肿瘤登记办公室主任陈万青对《中国新闻周刊》表示，实现这一目标的关键，在于系统性地将癌症发现时间前移到早期可治阶段。但与庞大的适龄人群相比，当前筛查的覆盖面和连续性仍显不足。在“筛查—诊断—治疗—随访”的闭环中，仍存在“只筛不诊、只诊不治、只筛不随”等问题。
图/视觉中国
“很多方法，可能只有一个能砸中”
肖荣爱今年57岁，近十年前从老家江西到广州定居。去年5月，她所在社区启动大肠癌基因筛查试点。由于符合适龄常住居民条件，儿子替她报了名。初筛结果显示异常后，社区很快通知家属，并协助预约医院肠镜检查。被确诊为早期大肠癌后，不到半个月，肖荣爱就接受了手术。
尽管偶尔会有便秘，但肖荣爱此前并没有往癌症上想。她告诉《中国新闻周刊》，身边不少人都是等到出现明显症状后才去医院，确诊时往往已到了晚期。手术之后，她成了筛查最有说服力的“广告”。社区里许多原本不信任筛查的居民，也主动参与。
这种面向无症状人群的筛查模式，被称为组织性筛查，是癌症筛查中公认最有效的方式之一。广州市疾病预防控制中心副主任陈淑贤告诉《中国新闻周刊》，在当地大肠癌的组织性筛查中，居民先填写问卷，进行风险评估，再完成粪便隐血检测和肠镜检查。2015年，广州市医院报告的大肠癌早期病例占比为12.1％。10年间，早期比例提升至34.8％。
“如果某个环节不顺畅，居民就可能打退堂鼓。”陈淑贤介绍，为此，广州市开发了风险评估小程序，在筛查点投放自助检测机，并在定点医院开通肠镜检查绿色通道，阳性居民无须再额外预约肠镜检查。但是由于粪便隐血检测的精准度有限，一些初筛阳性居民接受肠镜检查后，并未发现癌症或癌前病变。而且，肠镜作为诊断“金标准”，属于侵入性检查，受检者通常需提前服用泻药，检查时还要接受麻醉。“尽管公众对筛查已有一定认知，但实际动员难度仍然较大。”
相较而言，粪便基因检测能识别粪便脱落细胞中的基因异常改变，较粪便隐血检测的精准度更高，操作也相对简便，居民家中可完成采样，全程不需要专业医务人员参与。2025年，广州市黄埔区、花都区、增城区开展了大肠癌基因筛查试点，设立了700多个筛查点位，让居民在家门口就能完成初筛。
左图和右上图：广州市黄埔花园社区是大肠癌基因筛查试点之一，居民可在社区完成采样。右下图：广州市大肠癌基因筛查项目使用的采样试剂盒 本版摄影/本刊记者 孙厚铭
在广州，高强度的动员通常只能在6月之前完成。再往后，天气转热，社区的工作重心就会转向灭蚊和传染病防治等事项。山东省癌症中心办公室主任、山东省肿瘤医院预防管理部主任张楠对《中国新闻周刊》介绍，组织性筛查能更早发现隐藏在人群中的早期癌症患者，但也更依赖财政投入和政府组织能力，需要医疗机构和社区持续动员、组织和落实，耗费的人力、物力和财力都很大。而且，组织性筛查的覆盖能力本身也有限，一个省份一年最多只能覆盖十几万人。若想进一步扩大筛查范围，还需要更多从医疗机构入手，采用机会性筛查。
“只要患者进入医院，就不浪费任何一次筛查机会。”山东泰安市癌症中心办公室主任何秀玉对《中国新闻周刊》介绍，机会性筛查要做到“看病即筛查”。在泰安市肿瘤医院，患者只要来院就诊，无论挂的是哪个科室，接诊医生都会进行癌症风险评估，判断其属于哪一类癌症的高危人群，再建议做相应筛查。
“机会性筛查对医疗机构的要求更高。”张楠介绍，当患者存在吸烟、饮酒、家族史等风险因素时，医务人员要及时识别，或由医院信息系统自动发现并发出提示，引导患者进一步接受筛查。“如果患者原本是来看消化道问题，却被评估为肺癌高危人群，其接受检查的依从性往往更低。”而且，机会性筛查检出的早期癌症患者比例，通常也低于组织性筛查。张楠介绍，总体上，消化道肿瘤的早诊率不足20％，机会性筛查可提升至约30％，但仍低于组织性筛查70％—80％的水平。
目前，在全国普遍高发癌种的基础上，各地癌症筛查项目的侧重点并不相同。比如，安徽等淮河流域地区重点针对高发的上消化道癌开展筛查；河北省由于非吸烟女性肺癌比例较高，也将这一人群纳入高危筛查范围。张楠认为，癌症筛查应因地制宜，根据不同地区的癌谱特点，选择重点癌种开展筛查。
陈万青介绍，组织性筛查依托公共卫生体系，对重点人群进行规范管理；机会性筛查则借助体检、门诊、慢病管理等场景，提高癌症发现率。两种模式需结合起来，才能进一步提升筛查的覆盖率和依从性。陈淑贤形容，现在的癌症筛查就是用各种方式去触达人群，“很多方法，可能只有一个能砸中”。
“政府出了酱油，鸡还得自己买”
广州刚开始推行大肠癌粪便隐血筛查时，项目资金只覆盖初筛费用，后续肠镜检查仍需居民自费。当地有一个用白切鸡打比方的说法：这样的癌症筛查，有点像政府出了酱油，鸡还得自己买。因此，一些初筛结果异常的居民，最终并没有去做肠镜确诊。
由于居民自费意愿不足，为了扩大筛查覆盖面，上海、宁波、广州等多地都将癌症筛查纳入民生工程，由财政资金托底。在广州市大肠癌基因筛查试点地区，初筛阳性居民肠镜检查的费用，先按医保规定报销，剩余部分再由政府购买的商业保险兜底，居民个人无须自付。陈淑贤介绍，这一做法明显提升了居民依从性，但三年试点结束后，后续将采取何种模式，仍需评估和优化。
在各地癌症筛查项目中，缺钱的情况普遍存在。北方某省的一位癌症筛查负责人沈千对《中国新闻周刊》透露，该省政府对肺癌筛查项目投入专项资金，在问卷调查和高危人群评估环节，每筛查一例的经费仅1元左右，基层社区需要再自行贴补一部分费用；在临床筛查阶段，每例低剂量螺旋CT筛查政府补助65元，而实际成本约为300元，剩余部分需要由负责筛查的医院补贴。何秀玉也提到，在泰安市，筛查所需的无痛肠镜费用，目前主要由各个医院承担，难以长期持续。
“过分依赖财政资金，导致癌症筛查的可持续性较差，覆盖面也很难扩大。”张楠介绍，以财政投入为主的筛查项目，本身依赖持续投入和跨部门协调，各地推进力度差异较大。多位受访者提到，地方财政是否充裕，往往会直接影响癌症筛查项目的落地。
陈万青认为，从长远来看，若要进一步扩大筛查覆盖面、提高项目可持续性还需逐步探索更加多元的保障机制。事实上，近年来，曾有多位全国人大代表建议将癌症筛查纳入医保。2024年3月，国家医保局表示，“从现阶段医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看，暂时无法将肿瘤筛查这一类非治疗性的项目纳入医保支付范围”。
张楠及其团队曾测算，如果将癌症筛查纳入医保，从长远上看，有望节省医保资金。何秀玉介绍，早期消化道癌的治疗费用通常在几千元到几万元之间；如果发展到中晚期，费用就可能升至10万元—50万元，个别情况甚至高达百万元，其中医保要承担50％至85％。若能避免一名早期患者发展到晚期，节省下来的治疗费用，足以覆盖近千人的筛查成本。“以泰安市的数据测算，筛查一千人，可以发现20多名消化道癌患者，其中90％以上是早期患者。”她说。
陈万青介绍，推动医保介入癌症筛查，主要面临几方面问题。首先，癌症筛查属于预防性干预，其支付逻辑和实施方式与治疗性医疗服务并不相同，现阶段还难以与医保支付制度有效衔接；其次，不同癌种筛查技术的成本效果、预算影响和长期收益差异较大。哪些筛查项目具备纳入条件、以何种方式纳入、又该如何规范管理，都要建立在充分证据基础之上。“医保参与不只是支付问题，也涉及技术成熟度、卫生经济学证据、服务规范和基金可承受能力等一系列问题。”
不过，沈千认为，当前基层筛查能力和设备条件仍不均衡，容易出现漏诊和误诊情况，“医保资金投下去，未必能达到理想效果”。沈千介绍，目前，全国多省份正在对癌症检测设备和人员能力进行摸底调查，为后续医保介入提供更可靠的依据。
医保之外，其他资金来源是否可以用于癌症筛查？陈万青介绍，对商业保险而言，癌症筛查带来的收益更多体现在长期健康获益和疾病负担下降上。但现实中，风险等级划分、质量控制和长期结局等方面的数据仍不充分，这既影响了商业保险产品的设计，也限制了商业保险参与癌症筛查的积极性。
张楠认为，医保作为关键出资方，会形成很强的引导作用，“医保不需要全额覆盖，可以由居民自付部分费用，有条件的医疗机构也可分摊一部分”。何秀玉建议，可以先把“初筛阳性人群的检查费用”纳入医保报销范围，并将随访工作纳入慢病管理。
没有闭环，早筛就没有价值
沈千透露，在该省肺癌筛查项目中，被筛查出疑似肺癌的人群里，初步统计只有三分之一左右真正接受住院治疗，即便考虑到部分患者可能前往外地就诊，这一比例仍不到一半。
“筛出来以后能不能接得上、管得住、治得规范，决定了早筛有没有价值。”陈万青认为。目前，尽管一些地方已开展了癌症筛查，但是筛出阳性人群后，转诊、复核、确诊、治疗等环节之间没有形成完整闭环，容易出现延误、患者流失和重复检查等问题。
何秀玉发现，部分检查结果为癌前病变的患者，需定期复查，但因重视程度不够，很多人一直拖到出现症状才再来。在偏远地区和文化程度相对较低的人群中，这类问题尤为突出。
除了患者原因，医疗机构之间的诊疗链条也并不顺畅。南方某市一位疾控部门工作人员对《中国新闻周刊》透露，居民在非定点医院的就诊情况，疾控部门难以及时掌握，更无法继续跟踪其诊疗情况。
“如果早筛之后，患者没有得到规范诊疗，反而可能带来更多问题。”广州医科大学附属第一医院泌尿外科副主任古迪对《中国新闻周刊》介绍，就前列腺癌而言，当前各地诊疗能力仍不均衡，如果基层诊疗体系准备不足，筛查出的患者就可能面临额外手术风险，也更容易引发过度诊断和过度治疗，甚至滋生瞒报空间。
张楠认为，肿瘤专科医院和综合医院的承载能力有限。若想进一步扩大癌症筛查范围，关键还是要依靠县级医疗机构。陈万青介绍，近年来，基层地区逐步配备了内镜、超声等基础筛查设备，但真正能规范操作、精准判读、熟练开展早癌识别的医生和技术人员仍然匮乏，很多设备存在“有机器、没人会”“会操作、判不准”的情况。
由于多数癌症诊断都需要影像辅助，人工智能可以提升基层医疗机构的诊断能力。医疗人工智能企业数坤科技CTO郑超对《中国新闻周刊》介绍，在肺癌筛查中，AI可以识别直径仅2—3毫米的微小结节，提示异常，再交由医生审核判断。他表示，在四川凉山州等地，医生已开始与AI合作开展乳腺癌等癌种的筛查。“AI的整体表现已接近三甲医院高年资医生，与单纯依靠人工判断相比，检出率可提高10％—30％。”
北方某省一位地级市癌症筛查负责人对《中国新闻周刊》介绍，目前，基层更多承担筛查的任务，一些基层医疗机构担心，筛查一旦做起来，患者都流向了上级医院，因此积极性不高。“拿着市癌症中心的文件，到了乡镇，工作照样很难开展。”即便疾控数据显示某个乡镇属于癌症高发区，市癌症中心想去当地推进筛查，仍需协调不同层级的人力、物力。
这背后一个重要原因是，不同机构之间的利益和数据尚未真正打通。张楠认为，一方面，不同阶段涉及不同部门和团队，成本投入、资源分配等还没有理顺；另一方面，筛查、诊疗、随访等信息也难以在不同机构之间有效共享，导致在医防融合中，仍然存在“口号多、落地少”的问题。
古迪所在医院是当地紧密型医联体的成员，与多家社区医院建立合作。他每周都会带着社区医生一起接诊，让他们逐步掌握前列腺癌的基础识别、分流和管理能力；遇到解决不了的问题，再向上转给专科医生。但这样模式的普及，需要更多系统性支持。
去年7月，《中华泌尿外科杂志》发布《中国前列腺癌筛查研究报告（白皮书）》，总结了宁波、广州、白银、北京四地的前列腺癌筛查创新模式。古迪认为，每一种模式都与当地资源禀赋密切相关。比如，宁波依托地方财政，能够将筛查纳入老年人体检；广州则打通了医院与社区之间的体系。按他的设想，广州的模式既能提升基层诊疗能力，也能减少患者的就医成本和衔接障碍。“但在上下联动不充分、各地资源禀赋差异明显的情况下，从筛查到诊疗的闭环体系，并没有一套可以全国套用的模板。”
（应受访者要求，肖荣爱、沈千为化名）
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